Queens

OMR Booklet (Polish) 12/20/2023 6

ubezpieczenia Medicaid i/lub programu Family Planning Benefit.

Rozumiem, że muszę podać wymagane informacje, aby potwierdzić swoje uprawnienia do

świadczeń w ramach każdego programu. Zgadzam się niezwłocznie zgłaszać wszelkie zmiany

dotyczące informacji zawartych w tym formularzu. Jeśli nie będę w stanie uzyskać informacji,

poinformuję okręg usług społecznych. Okręg usług społecznych może pomóc w uzyskaniu

informacji.

Rozumiem, że pracownicy z programów odnawianych przez członków rodziny lub przeze mnie

mogą sprawdzić informacje podane przeze mnie w tym formularzu. Instytucje prowadzące te

prawo do dochodzenia praw i otrzymywania płatności od stron trzecich przez cały okres

otrzymywania świadczeń.

Będę składać wszelkie roszczenia dotyczące świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego

lub wypadkowego albo jakichkolwiek innych środków, do których jestem uprawniony(-a).

Rozumiem, że z uzasadnionych powodów mam prawo odmówić współpracy w skorzystaniu

z ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli mogłoby to zaszkodzić mojemu zdrowiu lub

bezpieczeństwu albo zdrowiu i bezpieczeństwu osoby, za którą ponoszę odpowiedzialność

prawną.

Rozumiem, że na moje uprawnienia do tych programów nie wpływa moja rasa, kolor skóry ani

pochodzenie. Rozumiem również, że w zależności od wymagań indywidualnych programów

mój wiek, niepełnosprawność czy status obywatelski mogą być czynnikiem mającym wpływ na

i może być zmuszony do zwrotu sumy otrzymanych świadczeń i zapłacenia kar przewidzianych

prawem cywilnym. Wydział Podatków i Finansów (Department of Tax and Finance) stanu Nowy

Jork ma prawo do weryfikacji informacji o dochodach podanych w tym formularzu.

POTWIERDZENIE STATUSU OBYWATELA/IMIGRANTA Oświadczam pod groźbą kary za

krzywoprzysięstwo, podpisując ten formularz, że ja i/lub jakakolwiek osoba, w której imieniu

składam podpis, jest obywatelem Stanów Zjednoczonych lub ma satysfakcjonujący status

imigracyjny. Termin „satysfakcjonujący status imigracyjny” oznacza status imigracyjny, który nie

czyni danej osoby nieuprawnioną do otrzymywania świadczeń. WAŻNE INFORMACJE: Urząd

ds. Imigracyjnych i Obywatelstwa USA oświadczył, że udział w programie Medicaid NIE MOŻE

OMR Booklet (Polish) 12/20/2023 7

NUMER UBEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO Wszyscy wnioskodawcy muszą podać numer

ubezpieczenia społecznego (Social Security Number, SSN) lub potwierdzenie, że złożyli lub

próbowali złożyć wniosek w celu jego uzyskania. Jedynym wyjątkiem są kobiety w ciąży,

imigranci nieposiadający dokumentów oraz osoby tymczasowo przebywające w USA,

ubiegające się o leczenie nagłego stanu zdrowia, a także niektórzy imigranci, którzy byli

przedmiotem maltretowania. Numery SSN nie są wymagane dla członków gospodarstwa

ustawę federalną 42 U.S.C. 1320b-7 (a) oraz przepisy Medicaid 42 CFR 435.910. Numery SSN

są stosowane na wiele sposobów przez Wydział Usług Społecznych (Department of Social

także służyć do identyfikacji odbiorców w centralnych instytucjach państwowych Medicaid

i pomiędzy nimi w celu zapewnienia odbiorcom dostępności odpowiednich usług.

UJAWNIENIE INFORMACJI MEDYCZNYCH Wyrażam zgodę na ujawnienie wszelkich

informacji medycznych na mój temat oraz na temat członków mojej rodziny, za których mogę

wyrazić zgodę: przez mojego lekarza podstawowej opieki oraz innych pracowników ochrony

zdrowia lub Wydział Zdrowia stanu Nowy Jork (State Department of Health, SDOH) do mojego

ubezpieczenia oraz pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę nade mną i moją

rodziną w sposób niezbędny do przeprowadzenia leczenia, płatności lub czynności związanych

z opieką zdrowotną przez moje ubezpieczenie zdrowotne i pracowników ochrony zdrowia;

przez moje ubezpieczenie zdrowotne i pracowników ochrony zdrowia do SDOH oraz innych

niezbędny do przeprowadzenia leczenia, płatności lub czynności związanych z opieką

Medicaid, zgoda na ujawnienie informacji wymaga podpisu każdej wnioskującej osoby dorosłej.

ZARZĄDZANA OPIEKA MEDICAID Jeśli dodaję do sprawy Medicaid członka rodziny

i mieszkam w okręgu, który wymaga, aby odbiorcy świadczeń Medicaid byli objęci

ubezpieczeniem zdrowotnym, rozumiem, że taki członek rodziny zostanie objęty tym samym

ubezpieczeniem zdrowotnym, co moja rodzina, chyba że zostanie zwolniony lub wykluczony.

UJAWNIENIE DANYCH DOTYCZĄCYCH WYKSZTAŁCENIA Wyrażam zgodę, aby lokalny

Wydział Usług Społecznych oraz stan Nowy Jork uzyskały wszelkie informacje na temat danych

dotyczących wykształcenia moich wymienionych tutaj dzieci, niezbędnych w celu ubiegania się

okręgowemu programowi Early Intervention w celu wystawienia rachunku na rzecz Medicaid.

Zgadzam się udostępniać te informacje wszystkim szkolnym centrom zdrowia, które świadczą

usługi wnioskodawcy(-om).